La malattia celiaca, o celiachia, è un'intolleranza alimentare permanente nei confronti del glutine, il complesso proteico contenuto, unitamente all'amido, nell'endosperma di numerosi cereali. I maggiori imputati sono frumento, orzo e segale; kamut e farro, ritenuti meno dannosi per il più basso contenuto di glutine, vanno comunque esclusi dalla dieta del celiaco; mais, riso, grano saraceno e miglio hanno invece il semaforo verde poiché naturalmente privi di glutine; controversa la posizione dell'avena la cui componente proteica, pur simile al glutine, è da molti ritenuta innocua.

La malattia celiaca conclamata, detta anche enteropatia da ipersensibilità al glutine, è caratterizzata da sintomi di malassorbimento intestinale (diarrea, perdita di peso, anemia, carenza di vitamine e minerali, ritardo della crescita) e da anomalie strutturali a livello di villi e microvilli dell'intestino tenue.

Il termine celiaco, derivante dal greco "koiliakos", che significa "sofferente d'intestino", fu introdotto da Celso nel I secolo d.C. a indicare una patologia della cavità addominale a carattere diarroico. Fu solo però nel 1888, a opera di Samuel Gee, che la malattia venne do così inizio alla storia moderna della celiachia.

Si tratta di una patologia la cui incidenza è aumentata spaventosamente negli ultimi anni, passando, nel giro di qualche decennio, da 1 caso ogni 1.000- 2.000 persone sino ad 1 caso ogni 100- 150 persone, considerando sia le forme latenti che quelle a un evidente stadio clinico della malattia. Senza dubbio il miglioramento delle tecniche diagnostiche ha portato a individuare i casi di celiachia di più difficile diagnosi, mettendo in luce anche situazioni ove la patologia non è così evidente, non è conclamata.

L'incredibile incremento del numero di celiaci non può essere tuttavia imputato solamente a metodi d'indagine più sofisticati e attendibili, ma è con ogni probabilità il risultato di uno stile di vita alimentare in peggioramento continuo, che coinvolge sia modificazioni genetiche indotte nel frumento di uso industriale, sia tecniche di raffinazione sempre più spinte. [...]

Dal glutine alla celiachia

Il termine glutine deriva dal latino "gluten/glutinis" che significa "collante", funzione per la quale, oltre al ruolo alimentare, era utilizzato dagli antichi romani; esso è infatti il "legante" nell'impasto per la panificazione, il sine qua non l'industria alimentare fatica a produrre panini, pizze e focacce in linea con le esigenze di mercato.

Dal punto di vista chimico e nutrizionale il glutine è composto da due frazioni polipeptidiche facilmente suddivisibili, gliadina e glutenina. Mentre la glutenina non sembra essere implicata nella genesi di intolleranza al glutine, ne è invece responsabile la gliadina, in particolare una sua frazione, detta α-gliadina. Come ogni altra proteina, la digestione del glutine inizia nello stomaco per azione della pepsina e si completa nell' intestino tenue grazie all'intervento di proteasi pancreatiche.

In condizioni normali la gliadina è completamente idrolizzata nei suoi aminoacidi costituenti, tra cui quantità elevate di prolina e glutamina. Ma non sempre è così: in alcuni soggetti le gliadine sono resistenti all'idrolisi enzimatica e si trovano perciò indigerite nel lume intestinale. Secondo la teoria più accettata, la mancata capacità di idrolizzare completamente la gliadina è un fattore geneticamente determinato; tuttavia, alla luce dell'aumentata incidenza della patologia, sempre più si fa strada la convinzione che siano implicate responsabilità dettate dall'esposizione alimentare al glutine (oggigiorno, oltre a essere contenuto in quasi tutti i cereali e nei loro derivati, a essere aggiunto alle farine di uso industriale, è anche utilizzato come addensante in creme, budini, prosciutto cotto, insaccati e persino in alcuni medicinali... in altre parole è dappertutto!).

L'interazione, ancora non del tutto chiarita, tra fattori genetici e ambientali nella genesi della celiachia, la fa chiaramente considerare una malattia multifattoriale. Se le gliadine indigerite venissero eliminate come scorie attraverso le feci, il problema della loro mancata idrolisi non sarebbe poi così grave! Ciò che accade invece è l'innescarsi di una risposta immunitaria dell'organismo nei confronti della gliadina stessa, trattata non come alimento e nemmeno come scoria da eliminare ma riconosciuta come sostanza estranea, come non self, contro la quale difendersi.

La patogenesi di questa complessa reazione immunitaria è ancora poco nota. Ciò che è chiaro invece, confermato dalle evidenze istologiche, è che la presenza dell'α-gliadina indigerita non solo innesca una risposta immunitaria verso la gliadina stessa (con la produzione di anticorpi anti-gliadina), ma attiva anche la formazione di anticorpi e sostanze infiammatorie che letteralmente si "scatenano" contro la mucosa intestinale stessa, provocandone la progressiva lesione fino all'atrofia dei villi intestinali e alla perdita delle capacità selettive e assorbenti della mucosa.

Questa lesione autodeterminata è tipica delle malattie autoimmunitarie; la celiachia è infatti una patologia a carattere autoimmune, al pari del diabete mellito insulino-dipendente, della tiroidite di Hashimoto, dell'artrite reumatoide. È noto che la forma "classica" di celiachia, resa evidente dai tipici sintomi enterici (diarrea e steatorrea, ossia presenza di lipidi nelle feci) e poi confermata dalla diagnostica positiva, rappresenta solo la punta dell'iceberg. Accanto a essa vi sono anche forme "atipiche" in cui i sintomi vanno ricercati a livello extraintestinale (tra cui anemia, ritardo della crescita nel bambino e osteoporosi precoce nell'adulto), forme "silenti", in assenza completa di sintomatologia, e addirittura forme "latenti".

La scoperta di queste forme di celiachia "nascosta" è stata possibile grazie a metodi diagnostici sempre più accurati e sensibili e alle campagne di screening di massa effettuate sia sulla popolazione in generale (solitamente bambini) che sui soggetti a rischio (parenti di primo grado e pazienti con patologie autoimmuni correlate - diabete insulino dipendente e tireopatie autoimmuni). Da sottolineare il fatto che nelle forme "silenti" i test diagnostici evidenziano sia l'atrofia dei villi intestinali sia la positività ai marcatori serologici per la celiachia ma la malattia non ha ancora raggiunto uno stadio tale da rendersi evidente, in altre parole è ancora nella parte sommersa dell'iceberg; ignaro, il celiaco, che non sa di esserlo, continua a nutrirsi di ciò che ritiene un nutrimento ma è in realtà un vero nemico, il glutine... E intanto, goccia dopo goccia, l'iceberg diventa sempre più grande...

Una patologia multifattoriale

Il glutine è senz'altro l'agente scatenante sia dei sintomi sia delle lesioni più o meno gravi ed estese a carico della mucosa enterica e del malassorbimento che ne deriva. A monte c'è però una predisposizione, un perché l'organismo rigetta la frazione proteica α-gliadina, scatenandosi contro di essa e contro la mucosa intestinale stessa.

Sin dall'inizio della storia moderna della celiachia si è sempre dato un grande risalto alla componente genetica; il coinvolgimento familiare è stato evidenziato dall'alta incidenza ( 10%) nei parenti di primo grado e dall'alta concordanza (70-100%) nei gemelli monozigoti. [...]

Il glutine e la progressiva distruzione della mucosa intestinale

Qualunque sia la causa scatenante, all'apertura delle giunzioni serrate, ingenti quantità di gliadina giungono nella sottomucosa; il peptide è qui fagocitato da speciali cellule immunitarie che lo catturano e lo presentano ai linfociti T helper. Questi iniziano a proliferare, innescando quella che è chiamata la "fase infiltrativa" della malattia celiaca, ossia l'invasione della mucosa da parte dei linfociti stessi (in questo stadio la lesione e l'atrofia della mucosa non sono ancora iniziate ma l'elevata densità di linfociti indica che l'organismo si sta preparando a combattere, ahimè anche contro se stesso).

I linfociti sono autoreattivi e scatenano una risposta, detta cellulo-mediata gliadina specifica, con secrezione massiva di citochine, sostanze con ruolo centrale nell'innescare la risposta infiammatoria e degenerativa a danno della mucosa intestinale stessa. Appare chiaro che nel celiaco la funzione regolatrice dei linfociti T è deficitaria; essi, infiltrandosi letteralmente nella mucosa, conducono lentamente alla distruzione dei villi intestinali e alla perdita della capacità selettiva e assorbente del tenue.

È possibile che questo difetto contribuisca all'insorgere della celiachia stessa (pre-esistente al glutine) oppure che sia condizionato dalla risposta infiammatoria mucosaleanti-glutine (conseguente al glutine). Quest'ultima ipotesi spiegherebbe la dipendenza del rischio di autoimmunità dal tempo e dalla quantità di esposizione al glutine stesso. In ogni caso i linfociti T sono i protagonisti del confronto tra la genetica e l'ambiente nell'insorgere di malattia celiaca.

A fianco dell'immunità cellulo-mediata vi è anche un'immunità umorale: la gliadina innesca anche la produzione di anticorpi specifici (anticorpi anti-gliadina, Immunoglobuline di tipo A e G e anticorpi antiendomisio - endomisio è il nome del tessuto connettivo situato nella sottomucosa). Mentre i primi sono diretti verso l'antigene di provenienza alimentare, i secondi sono dei veri auto-anticorpi indirizzati contro le cellule stesse della mucosa.

Gli anticorpi antiendomisio costituiscono la prova della natura autoimmune della malattia celiaca e sono considerati, allo stato attuale della ricerca, i marcatori a più alta specificità e sensibilità in grado di portare alla diagnosi precoce di celiachia, anche in assenza di lesioni alla mucosa. Sembra che la presenza della gliadina, con l'attivazione dei linfociti citotossici che ne deriva, induca la lisi degli enterociti.

Da questi uscirebbero delle sostanze, non conosciute dal sistema immunitario perché normalmente entro la cellula, che verrebbero quindi erroneamente identificate come non-self, come antigeni. In realtà non è così ma il sistema immunitario non l'ha compreso, è confuso, non ha più chiaro ciò che è buono per l'organismo e ciò che non lo è. La gliadina, implicata nello smascheramento di autoantigeni, serve perciò da innesco, da avvio, rendendo disponibili per il riconoscimento da parte del sistema immunitario sostanze normalmente nascoste.

Recentemente la ricerca ha portato a identificare il principale auto antigene nell'enzima intracellulare transglutaminasi tissutale. L'enzima è attaccato dalle Immunoglobuline A, che lo riconoscono come non-self, sbagliando ancora una volta (nel sangue di pazienti celiaci, in presenza di dieta con presenza di glutine, si riscontrano infatti elevate quantità di Immunoglobuline di tipo A e G specifiche contro la transglutamminasi). 

L'atrofia della mucosa intestinale e la presenza di anticorpi e di autoanticorpi regrediscono, in tempi e misura variabili, in seguito all'eliminazione del glutine dalla dieta. Fino a quando non si sarà ristabilita l'integrità funzionale della mucosa, sarà inoltre necessario eliminare, o ridurre il più possibile, i latticini e gli altri allergeni alimentari, unitamente a correggere le carenze nutrizionali istauratisi a causa del protratto malassorbimento intestinale. La completa normalizzazione, sia dei sintomi, qualora ci si trovi nella parte emersa dell'iceberg celiachia, sia delle lesioni della mucosa, che si raggiunge dopo eliminazione del glutine dalla dieta, unitamente alla ricomparsa, alla ri-assunzione di glutine, di tutti i fenomeni descritti, forniscono prove ulteriori del ruolo chiave della gliadina nell'innescare la patologia.

 

 

 

Tratto da "Intolleranze Alimentari" di Alessandro Targhetta. Il Punto d'Incontro Edizioni.